一、職工醫(yī)保：門診報(bào)銷比例
❶在職職工到醫(yī)院的門診、急診看病后，1800元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例為在社區(qū)醫(yī)院90%、其他定點(diǎn)醫(yī)院70%，最高限額可報(bào)20000元。
❷70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是85%（非社區(qū)醫(yī)院）、90%（社區(qū)醫(yī)院）。
❸70周歲以上的退休人員，1300元以上無論什么醫(yī)院，都可以報(bào)銷90%。
❹無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬元。
☞舉個(gè)例子：
張先生在三級(jí)醫(yī)院第一次住院，出院時(shí)總共花費(fèi)10000塊錢。他自己按照70%的報(bào)銷比例，計(jì)算出的報(bào)銷金額是7000元。而他的實(shí)際報(bào)銷的金額少了很多。
張先生不解的問：“不是按70%報(bào)的嗎?你們報(bào)錯(cuò)了吧？”醫(yī)保窗口工作人員解釋：“去除1800元的起付線及不予報(bào)銷項(xiàng)目、自付及部分自付藥品金額后的70%。”
其實(shí)，有這樣疑問的人不在少數(shù)，那么我們就說說醫(yī)療費(fèi)用多少錢以上（起付線）才能參與報(bào)銷吧。“起付線”是醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)看病花費(fèi)可報(bào)銷部分費(fèi)用累計(jì)達(dá)到一定金額后才予以報(bào)銷，此時(shí)的一定金額即“起付線”。門診起付線為1800元，我們知道“起付線”以內(nèi)的門診費(fèi)用不在報(bào)銷范圍，只能自付，當(dāng)可報(bào)銷部分費(fèi)用累計(jì)達(dá)到1800元后才予以報(bào)銷。
問：城鎮(zhèn)職工門診可報(bào)銷費(fèi)用超過1800元時(shí)是如何報(bào)銷的呢？
▶超過1800元以上的門診費(fèi)用減去起付線（1800元）和不予報(bào)銷項(xiàng)目及個(gè)人全自付藥品和有自付藥品不予報(bào)銷部分，才按醫(yī)保報(bào)銷相應(yīng)比例（本市社區(qū)報(bào)銷90%，其他定點(diǎn)70%）報(bào)銷。
我們首先要搞清楚以下幾個(gè)專業(yè)術(shù)語：
自付一：
指能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用中需患者支付的金額。包括：起付金額和超過起付金額后患者自付的金額。
自付二：
指標(biāo)注為“部分自付”的藥品、檢查中需患者自己支付的費(fèi)用總和。假設(shè)一瓶價(jià)格為100元的藥品屬于有自付藥品，如果自費(fèi)的比例為10%，則自己要承擔(dān)10元。這就屬于自付二。
自費(fèi)：
指標(biāo)注為“全自付”的藥品、檢查費(fèi)用總額，需患者自己支付。
提醒：
居民醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算方法跟職工醫(yī)保類似，只是報(bào)銷比例有所不同，不同地區(qū)的報(bào)銷比例也不太一樣。如果你算來算去還算不清楚，可以請(qǐng)工作單位辦理醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)人員或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦的工作人員幫忙“捋一捋”。
二、城鎮(zhèn)職工：醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷比例
要搞清報(bào)銷比例，還需弄明白以下，幾個(gè)補(bǔ)充條例：
❶起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，第二次及以后均為650元。
❷報(bào)銷比例：采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，支付比例按醫(yī)院級(jí)別分別計(jì)算。
❸支付限額：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為10萬元，大額互助資金累計(jì)最高支付限額20萬元，共30萬元。
舉個(gè)例子：
問：住院報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級(jí)別有關(guān)，如小明住的是三級(jí)醫(yī)院，花了2萬元，他報(bào)銷多少呢？
▶答：首先去除1300元起付線，18700元是報(bào)銷的基數(shù)，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為85%，那么小明報(bào)銷為：（20000—1300）x 85%=15895元
問：同理，小明如果住的是二級(jí)醫(yī)院，花了2萬元，他報(bào)銷多少呢？
▶答：首先去除1300元起付線，18700元是報(bào)銷的基數(shù)，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為87%，那么小明報(bào)銷為：（20000—1300）x 87%=16269元
問：同理，小明如果住的是一級(jí)醫(yī)院，花了2萬元，他報(bào)銷多少呢？
▶答：首先去除1300元起付線，18700元是報(bào)銷的基數(shù)，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為90%，那么小明報(bào)銷為：（20000—1300）x 90%=16830元
注：具體報(bào)銷還需按照（比如按照本文第一部分實(shí)情）實(shí)際情況計(jì)算確定，僅供參考
三、城鎮(zhèn)居民報(bào)銷比例
四、新農(nóng)合報(bào)銷比例
五、大學(xué)生報(bào)銷比例
大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以當(dāng)年7月1日至次年6月30日為一個(gè)保險(xiǎn)年度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從7月1日起生效，并按未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
六、門診報(bào)銷比例
❶醫(yī)療費(fèi)用不滿1000元的部分，報(bào)銷35%；
❷醫(yī)療費(fèi)用在1000元(含1000元)以上，不滿5000元的部分，報(bào)銷45%；
❸醫(yī)療費(fèi)用在5000元(含5000元)以上，不滿10000元的部分，報(bào)銷55%；
❹醫(yī)療費(fèi)用在10000元(含10000元)以上的部分，報(bào)銷65%。
七、住院報(bào)銷比例
❶醫(yī)療費(fèi)用不滿10000元的部分，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例分別為55%、65%和75%。
❷醫(yī)療費(fèi)用在10000元(含10000元)以上的部分，不滿20000元的部分，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例分別為60%、70%和80%。
❸醫(yī)療費(fèi)用在20000元(含20000元)以上的部分，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例分別為65%、75%和85%。
醫(yī)保是我國基礎(chǔ)社保之一，為全民提供健康保障，那么特殊病種醫(yī)保，是怎么進(jìn)行報(bào)銷的呢?
